La Lithiase Urinaire : Guide Complet de Prise en Charge

Écrit par Ghosnelbane Rochdi

Comprendre la lithiase urinaire

La lithiase urinaire, communément appelée "calculs rénaux" ou "pierres aux reins", représente une pathologie urologique fréquente caractérisée par la formation de concrétions cristallines dans les voies urinaires. Cette affection, souvent récidivante, nécessite une prise en charge spécialisée adaptée à chaque patient. L'Association Marocaine d'Urologie (AMU) présente ici un guide complet destiné aux professionnels de santé, abordant les aspects cliniques, diagnostiques et thérapeutiques de cette pathologie complexe.

I. Définition et classification de la lithiase urinaire

Définition médicale précise

La lithiase urinaire se définit comme la présence de concrétions solides (calculs) formées par précipitation et cristallisation de solutés normalement dissous dans l'urine. Ces calculs peuvent se développer à tous les niveaux de l'appareil urinaire : reins, uretères, vessie et urètre.

Terminologie médicale standardisée :

  • Néphrolithiase : calculs localisés dans le rein

  • Urétérolithiase : calculs dans l'uretère

  • Lithiase vésicale : calculs dans la vessie

  • Lithiase urétrale : calculs dans l'urètre

Classification internationale CIM-11

Selon la Classification Internationale des Maladies (CIM-11), la lithiase urinaire est codifiée comme suit :

GB50 - Calculs des voies urinaires :

  • GB50.0 : Calculs du rein et de l'uretère

  • GB50.1 : Calculs de la vessie

  • GB50.2 : Calculs de l'urètre

  • GB50.Y : Autres calculs des voies urinaires spécifiés

  • GB50.Z : Calculs des voies urinaires, sans précision

Sous-classifications cliniques :

  • Calculs radio-opaques vs radio-transparents

  • Calculs obstructifs vs non obstructifs

  • Lithiase simple vs complexe (récidivante)

  • Lithiase infectieuse vs métabolique

Types de calculs selon leur composition

🔬 Classification chimique des calculs :

Calculs calciques (80-85% des cas) :

  • Oxalate de calcium monohydraté (whewellite)

  • Oxalate de calcium dihydraté (weddellite)

  • Phosphate de calcium (brushite, apatite)

  • Formes mixtes calcium-oxalate-phosphate

Calculs non calciques (15-20% des cas) :

  • Acide urique et urates (6-8%)

  • Struvite - phosphate ammoniaco-magnésien (6-8%)

  • Cystine (1-2%)

  • Calculs médicamenteux rares (<1%)

II. Symptomatologie clinique de la lithiase urinaire

Manifestations cliniques typiques

⚡ Colique néphrétique : le maître-symptôme

La colique néphrétique représente la manifestation clinique la plus caractéristique :

Caractéristiques de la douleur :

  • Début brutal et paroxystique

  • Intensité maximale d'emblée (douleur "en coup de poignard")

  • Siège lombaire irradiant vers les organes génitaux externes

  • Agitation du patient (ne trouve pas de position antalgique)

  • Évolution cyclique par vagues douloureuses

Topographie douloureuse selon la localisation :

  • Calcul pyélique : douleur lombaire pure

  • Calcul urétéral proximal : irradiation vers la fosse iliaque

  • Calcul urétéral distal : irradiation scrotale ou labiale

  • Calcul juxta-vésical : signes irritatifs vésicaux

Signes associés et complications

🤢 Manifestations digestives réflexes :

  • Nausées et vomissements (80% des cas)

  • Iléus réflexe (distension abdominale)

  • Subocclusion intestinale dans les formes sévères

  • Diarrhée réflexe occasionnelle

🔴 Signes urinaires pathognomoniques :

  • Hématurie macroscopique ou microscopique (90% des cas)

  • Oligurie ou anurie (calcul obstructif bilatéral)

  • Pollakiurie et brûlures mictionnelles (calcul distal)

  • Rétention aiguë d'urine (calcul urétral terminal)

🌡️ Signes de gravité et complications :

  • Fièvre : suspicion de pyélonéphrite obstructive

  • Frissons : risque de choc septique

  • Anurie : obstruction bilatérale ou sur rein unique

  • Altération de l'état général : déshydratation, choc

Formes cliniques particulières

Lithiase asymptomatique (20-30% des cas) :

  • Découverte fortuite lors d'imagerie abdominale

  • Calculs de petite taille non obstructifs

  • Localisation calicielle ou pyélique

  • Surveillance active recommandée

Lithiase chronique récidivante :

  • Douleurs lombaires sourdes chroniques

  • Episodes de coliques répétées

  • Altération progressive de la fonction rénale

  • Nécessité d'un bilan métabolique approfondi

Formes pédiatriques spécifiques :

  • Symptomatologie souvent atypique

  • Douleurs abdominales diffuses

  • Troubles digestifs prédominants

  • Recherche systématique de causes métaboliques

III. Diagnostic de la lithiase urinaire

Démarche diagnostique clinique

🩺 Interrogatoire dirigé :

Caractérisation de la douleur :

  • Circonstances de survenue et facteurs déclenchants

  • Siège précis et irradiations

  • Intensité sur échelle visuelle analogique

  • Modalités évolutives et facteurs de soulagement

Antécédents personnels et familiaux :

  • Episodes antérieurs de coliques néphrétiques

  • Notion d'élimination spontanée de calculs

  • Antécédents familiaux de lithiase

  • Pathologies métaboliques associées

Facteurs de risque :

  • Habitudes alimentaires et hydratation

  • Activité professionnelle et exposition à la chaleur

  • Traitements médicamenteux

  • Maladies digestives ou endocriniennes

Examens paracliniques essentiels

🔬 Analyses biologiques :

Bilan sanguin de base :

  • Créatininémie et estimation du DFG

  • Ionogramme sanguin (Na, K, Cl, bicarbonates)

  • Calcémie, phosphorémie, uricémie

  • NFS, CRP (recherche de syndrome infectieux)

Analyse urinaire :

  • ECBU systématique avec antibiogramme si positif

  • Bandelette urinaire (hématurie, leucocyturie, nitrites)

  • pH urinaire (orientation étiologique)

  • Cristallurie (recherche de cristaux pathologiques)

📡 Imagerie médicale :

Scanner abdomino-pelvien sans injection :

  • Examen de référence (sensibilité 97%, spécificité 96%)

  • Localisation précise et taille des calculs

  • Évaluation du retentissement (dilatation des cavités)

  • Mesure de la densité (orientation sur la composition)

  • Diagnostic différentiel avec autres causes de douleur

Échographie rénale et vésicale :

  • Examen de première intention non irradiant

  • Mise en évidence de la dilatation pyélocalicielle

  • Visualisation des calculs échogènes

  • Évaluation de l'épaisseur parenchymateuse

  • Mesure des index de résistance artérielle

Abdomen sans préparation (ASP) :

  • Visualisation des calculs radio-opaques

  • Suivi simple et économique de l'évolution

  • Contrôle post-thérapeutique

  • Accessible dans tous les centres

Explorations spécialisées

🧪 Bilan métabolique de la lithiase :

Urine de 24 heures (collecte contrôlée) :

  • Volume urinaire (objectif > 2 litres)

  • Calciurie (normale < 7 mmol/24h homme, < 6 mmol/24h femme)

  • Oxalurie (normale < 0,5 mmol/24h)

  • Uraturie (normale < 4 mmol/24h)

  • Citraturie (normale > 1,5 mmol/24h)

  • Magnésurie, phosphaturie, natriurie

Analyse chimique des calculs :

  • Spectrophotométrie infrarouge (méthode de référence)

  • Identification précise de la composition

  • Orientation thérapeutique et préventive

  • Récupération par filtration urinaire

IV. Stratégies thérapeutiques modernes

Prise en charge de l'urgence lithiasique

🚨 Traitement de la colique néphrétique aiguë :

Antalgie multimodale :

  • AINS : diclofénac 75 mg IM ou IV (si fonction rénale normale)

  • Antispasmodiques : phloroglucinol 80 mg IV lente

  • Paracétamol 1g IV en association

  • Morphiniques si douleur réfractaire (morphine 0,1 mg/kg)

Mesures adjuvantes :

  • Position antalgique libre du patient

  • Éviter la surhydratation en phase aiguë (majore la douleur)

  • Surveillance clinique rapprochée

  • Prévention des vomissements : métoclopramide

Critères d'hospitalisation :

  • Douleur incontrôlable malgré traitement adapté

  • Signes infectieux (fièvre, frissons)

  • Anurie ou oligurie sévère

  • Vomissements incoercibles avec déshydratation

  • Insuffisance rénale aiguë

  • Terrain particulier (rein unique, immunodépression)

Indications de drainage urgent

⚡ Situations d'urgence absolue :

Pyélonéphrite obstructive :

  • Fièvre + calcul obstructif = urgence vitale

  • Drainage en urgence < 6 heures

  • Hémocultures avant antibiothérapie

  • Réanimation en milieu spécialisé

Anurie sur obstruction :

  • Calculs bilatéraux obstructifs

  • Calcul sur rein unique anatomique ou fonctionnel

  • Oligurie < 500 mL/24h

  • Élévation rapide de la créatininémie

Techniques de drainage :

  • Sonde urétérale JJ : voie rétrograde endoscopique

  • Néphrostomie percutanée : voie antégrade radiologique

  • Choix selon anatomie et expertise disponible

Traitement médical expulsif (TME)

💊 Protocoles de traitement conservateur :

Indications du TME :

  • Calculs urétéraux ≤ 10 mm

  • Absence de signes infectieux

  • Douleur contrôlée par antalgiques

  • Fonction rénale conservée

  • Patient compliants au suivi

Molécules utilisées :

  • Alpha-bloquants : tamsulosine 0,4 mg/jour le soir

  • Inhibiteurs calciques : nifédipine LP 30 mg/jour

  • Anti-inflammatoires : diclofénac 50 mg x2/jour si toléré

  • Corticothérapie courte : prednisolone 0,5 mg/kg (max 40 mg)

Modalités de surveillance :

  • Consultation de contrôle à 7-10 jours

  • Imagerie de contrôle à 2-3 semaines

  • Arrêt du TME si progression ou complications

  • Durée maximale : 4-6 semaines

Taux de succès du TME :

  • Calculs < 5 mm : 85-95% d'élimination spontanée

  • Calculs 5-10 mm : 50-80% selon localisation

  • Facteurs favorables : jeune âge, calcul distal, première poussée

Techniques interventionnelles

🔧 Lithotritie extracorporelle par ondes de choc (LEC) :

Principe physique :

  • Génération d'ondes de choc focalisées

  • Fragmentation du calcul par contraintes mécaniques

  • Élimination spontanée des fragments

  • Technique non invasive ambulatoire

Indications privilégiées :

  • Calculs rénaux et urétéraux proximaux < 20 mm

  • Calculs radio-opaques de densité < 1000 UH

  • Absence d'obstacles anatomiques sous-jacents

  • Patient en bon état général

Contre-indications :

  • Grossesse (contre-indication absolue)

  • Troubles de la coagulation non corrigés

  • Infection urinaire active non traitée

  • Anévrisme aortique volumineux

  • Obésité morbide (difficultés de focalisation)

Protocole technique :

  • Jeûne de 6 heures, prémédication antalgique

  • Positionnement précis avec repérage imagerie

  • Paramètres : 14-20 kV, 2000-4000 chocs

  • Contrôle radiologique immédiat

  • Surveillance post-procédure

Résultats et complications :

  • Taux de succès global : 70-90% selon la localisation

  • Fragmentation complète : 80-85% en 1-3 séances

  • Complications mineures : hématurie (95%), douleur (20%)

  • Complications majeures rares : hématome périrénal (<1%)

🔬 Urétéroscopie et lithotritie endoscopique :

Principe technique :

  • Accès endoscopique direct au calcul

  • Fragmentation in situ par différentes énergies

  • Extraction des fragments sous contrôle visuel

  • Traitement en une séance

Types d'urétéroscopes :

  • Semi-rigides : uretère distal et moyen (6-10 Ch)

  • Souples : uretère proximal et cavités rénales (7-8 Ch)

  • Numériques : qualité d'image optimale

  • Usage unique : sécurité infectieuse maximale

Sources d'énergie disponibles :

  • Laser Holmium YAG : référence gold standard

  • Laser Thulium : émergent, fibres plus fines

  • Pneumatique : économique, calculs durs

  • Ultrasonique : calculs tendres, volumineux

Technique opératoire :

  • Anesthésie générale ou rachianesthésie

  • Introduction progressive des instruments

  • Fragmentation systématique petit calibre

  • Extraction active des fragments > 2 mm

  • Pose de sonde JJ si œdème ou traumatisme

Indications de l'urétéroscopie :

  • Échec ou contre-indication de la LEC

  • Calculs urétéraux distaux de toute taille

  • Calculs radio-transparents (acide urique)

  • Calculs très durs (brushite, cystine)

  • Urgence relative (professionnel, grossesse)

Résultats et complications :

  • Taux de succès : 90-98% selon la localisation

  • "Stone-free rate" immédiat

  • Complications : perforation urétérale (2-5%), sténose (<2%)

  • Durée d'hospitalisation : 0-2 jours

🏥 Néphrolithotomie percutanée (NLPC) :

Indications spécialisées :

  • Calculs rénaux > 20 mm ou surface > 400 mm²

  • Calculs coralliforme complets ou partiels

  • Calculs dans diverticules caliciels

  • Échec des techniques moins invasives

  • Anatomie défavorable à la LEC ou URS

Technique chirurgicale :

  • Ponction percutanée rénale échoguidée ou scopie

  • Dilatation progressive du trajet 12-30 Ch

  • Néphroscopie et fragmentation directe

  • Extraction des fragments volumineux

  • Contrôle néphroscopique de la cavité

Matériel spécialisé :

  • Néphroscopes rigides 24-26 Ch

  • Sources d'énergie : laser, ultrasonique, pneumatique

  • Instruments d'extraction : pinces, aspirateurs

  • Systèmes d'irrigation continue

Complications spécifiques :

  • Hémorragie : 5-10%, transfusion <5%

  • Perforation digestive ou pleurale : <1%

  • Fièvre post-opératoire : 10-15%

  • Fistule urinaire transitoire : 2-5%

Résultats attendus :

  • Taux de succès : 85-95% en stone-free

  • Traitement en une séance dans 80% des cas

  • Durée d'hospitalisation : 2-5 jours

  • Reprise d'activité : 2-4 semaines

V. Idées reçues et mythes sur la lithiase urinaire

Mythes alimentaires persistants

🥛 "Il faut éviter les produits laitiers" ❌ FAUX - Cette croyance très répandue est erronée :

  • Les apports calciques normaux (800-1200 mg/jour) sont protecteurs

  • La restriction calcique augmente l'absorption intestinale d'oxalates

  • Le calcium alimentaire se lie aux oxalates et réduit leur absorption

  • Recommandation : maintenir 2-3 portions de laitages par jour

🧂 "L'eau calcaire favorise les calculs" ❌ FAUX - La dureté de l'eau n'est pas lithogène :

  • Le calcium de l'eau est peu biodisponible

  • Les eaux calcaires ont souvent un effet protecteur

  • L'hydratation est plus importante que la composition

  • Recommandation : boire 2,5-3 litres d'eau du robinet par jour

🥬 "Tous les légumes verts sont interdits" ❌ PARTIELLEMENT FAUX - Seuls certains légumes riches en oxalates :

  • Épinards, oseille, rhubarbe : limitation justifiée

  • Haricots verts, courgettes, salade : consommation libre

  • Les légumes apportent citrates et magnésium protecteurs

  • Recommandation : éviter uniquement épinards, oseille, betteraves

Croyances sur les traitements

💊 "Les médicaments dissolvent tous les calculs" ❌ FAUX - Seuls les calculs d'acide urique se dissolvent :

  • Traitement médical dissolutif limité à l'acide urique pur

  • Calculs calciques : aucune dissolution médicamenteuse

  • L'alcalinisation urinaire efficace uniquement sur acide urique

  • Recommandation : analyse de composition indispensable

🌿 "Les plantes sont toujours sans danger" ❌ FAUX - Certaines plantes sont néphrotoxiques :

  • Thé vert en excès : riche en oxalates

  • Orthosiphon à fortes doses : toxicité rénale

  • Interactions médicamenteuses possibles

  • Recommandation : avis médical avant phytothérapie

🏃‍♂️ "L'activité physique fait descendre les calculs" ❌ PARTIELLEMENT FAUX - Effet limité de l'exercice :

  • Mouvements brusques inefficaces et potentiellement dangereux

  • Position n'influence pas significativement la migration

  • Activité physique utile pour prévention générale

  • Recommandation : exercice modéré régulier, pas de "secousses"

Idées fausses sur l'évolution

⏰ "Un calcul finit toujours par sortir" ❌ FAUX - Élimination spontanée variable :

  • Calculs > 10 mm : probabilité d'élimination < 10%

  • Certains calculs s'enkystent et cessent de migrer

  • Risque de complications rénales par obstruction chronique

  • Recommandation : surveillance médicale et traitement si nécessaire

🔄 "La récidive est inévitable" ❌ FAUX - La prévention est efficace :

  • Mesures hygiéno-diététiques réduisent la récidive de 50%

  • Traitements préventifs spécifiques selon le type de calcul

  • Suivi spécialisé permet d'adapter la prévention

  • Recommandation : observance stricte des mesures préventives

👨‍⚕️ "Seul l'urologue peut traiter" ❌ FAUX - Prise en charge multidisciplinaire :

  • Médecin généraliste : diagnostic initial, TME, prévention

  • Urgentiste : prise en charge de la colique aiguë

  • Néphrologue : bilan métabolique, prévention spécialisée

  • Recommandation : coordination entre spécialités

VI. Prévention et conseils pratiques

Mesures hygiéno-diététiques universelles

💧 Hyperhydratation : la règle d'or

  • Objectif : diurèse > 2,5 litres/24h

  • Modalités : répartition sur 24h, y compris la nuit

  • Surveillance : urines claires, densité < 1,010

  • Adaptation : augmenter selon climat et activité

🍽️ Modifications alimentaires ciblées

  • Sodium : limitation < 6 g/jour (éviter plats préparés)

  • Protéines animales : modération < 1 g/kg/jour

  • Sucres rapides : limitation (sodas, pâtisseries)

  • Équilibre : maintenir variété et plaisir alimentaire

Surveillance et suivi médical

📅 Protocole de surveillance recommandé

  • Première année : consultation à 3, 6, 12 mois

  • Imagerie : échographie à 6 mois, puis annuelle

  • Biologie : ECBU, créatininémie, uricémie annuels

  • Adaptation : selon évolution et observance

🎯 Objectifs du suivi

  • Prévention de la récidive

  • Dépistage précoce de nouveaux calculs

  • Préservation de la fonction rénale

  • Adaptation des mesures préventives

La lithiase urinaire représente une pathologie complexe nécessitant une approche diagnostique rigoureuse et des stratégies thérapeutiques adaptées à chaque situation clinique. Les progrès techniques récents permettent une prise en charge moins invasive avec des taux de succès élevés.

Points clés à retenir :

  • Diagnostic basé sur la clinique et l'imagerie moderne

  • Traitement adapté selon taille, localisation et composition

  • Prévention efficace par mesures hygiéno-diététiques

  • Nécessité d'un suivi spécialisé au long cours

L'Association Marocaine d'Urologie encourage la formation continue des professionnels et la sensibilisation des patients pour optimiser la prise en charge de cette pathologie fréquente et récidivante.

Ghosnelbane Rochdi
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